Профилактика эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом

С. И. Гамидов, Е. М. Сотникова, Р. В. Гасанов
Кафедра урологии и оперативной нефрологии (зав. — член-корр. РАМН, проф. Е. Б. Мазо) ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва

Введение. Согласно современным представлениям, метаболический синдром (МС), объединяющий в себе важнейшие сосудистые факторы риска, является одной из наиболее частых причин развития эректильной дисфункции (ЭД) [1—3]. Более того, клинические исследования показали повышение частоты и тяжести ЭД по мере увеличения числа и длительности компонентов МС [4]. Повышение тяжести ЭД негативно влияет на эффективность проводимой терапии, поэтому крайне важным является предотвращение развития тяжелых форм эректильных нарушений, в том числе у больных с МС.

Нарушения эрекции у мужчин, страдающих МС, в большинстве случаев носят артериогенный характер и могут рассматриваться в качестве одного из сосудистых осложнений данного синдрома. Учитывая, что своевременная коррекция компонентов МС считается основным методом предупреждения его сердечно-сосудистых осложнений, подобный подход может способствовать снижению частоты развития ЭД у данной категории больных. Среди методов профилактики сосудистых осложнений у больных с МС основное значение придается коррекции факторов образа жизни и снижению массы тела [6—8]. Увеличение физической активности в значительной мере способствует сохранению эректильной функции у больных с МС, даже если ее начинать в зрелом возрасте, что было объективно доказано в ряде эпидемиологических исследований [9, 10]. В частности, показано,

что ежедневная ходьба на 2 мили в течение 2 лет позволяет восстановить сексуальную активность у 33% тучных пациентов [11]. Коррекция других компонентов МС, включая артериальную гипертензию и дислипидемию, может потребовать проведения медикаментозной терапии. Однако сами по себе лекарства, используемые для подобной терапии, могут негативно влиять на эректильную функцию, что требует избирательного подхода при выборе препаратов [12, 13].

Появление новых высокоэффективных пероральных препаратов для лечения ЭД дает возможность использовать их как профилактическое средство у больных с факторами риска [14]. Одним из них является отечественный препарат Импаза, механизм действия которой связан с повышением активности фермента эндотелиальной NO-синтазы, играющей важную роль в развитии эрекции.

На сегодняшний день в доступной нам литературе мы не обнаружили данных об использовании данного препарата для лечения ЭД в качестве профилактики нарушений эрекции у больных с МС. Кроме того, до сих пор не определены объем и характер профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития ЭД у мужчин с МС.

Представленные выше данные в сочетании с потенциальной обратимостью патологических изменений, лежащих в основе патогенеза ЭД у больных с МС, подчеркивают возможность предупреждения нарушений эрекции, что заставило нас провести собственное исследование.

Материалы и методы. В исследование было включено 152 больных с МС (средний возраст 47,8 ± 12,18 года), в момент обследования имевших нормальную эректильную функцию. Все больные проходили комплексное клиническое обследование, включавшее рутинные методы исследования (сбор анамнеза, осмотр, клинический и биохимический анализы крови) и специальные методы, предназначенные для диагностики ЭД и МС. Для оценки эректильной функции мы пользовались анкетой международного индекса эректильной функции (МИЭФ). Для диагностики МС использовали критерии Национальной холестериновой образовательной программы. Наличие у больного как минимум 3 из 5 предложенных критериев расценивали как МС: абдоминальное ожирение [окружность талии > 102 см или индекс массы тела (ИМТ) > 28,8 кг/м2], гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (< 1ммоль/л), артериальная гипертензия (>130/85 мм рт. ст.), повышение концентрации глюкозы в крови натощак (>6,1 ммоль/л).

Для оценки эндотелиальной функции использовали посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях и определяли уровень асимметрического диметиларгинина (АДМА) с помощью иммуноферментнош анализа сыворотки крови (CardioS Vasics Medical Science Labs). Концентрацию АДМА выше 0,573 мкмоль расценивали как высокий риск, от 0,062 до 0,572 мкмоль — как умеренный риск, а ниже 0,062 мкмоль — как его отсутствие. Уровень свободного тестостерона в плазме крови исследовали методом иммуноферментнош анализа.

Анализ клинических данных проводили с помощью стандартных методов статистики с использованием программного обеспечения для персонального компьютера Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Поскольку все пациенты, включенные в исследование, имели несколько сосудистых факторов риска, в будущем у них могла развиться ЭД. Поэтому после первоначального обследования за пациентами вели динамическое наблюдение, оценивали профилактические возможности разных методов лечения, используемых для коррекции метаболических нарушений и ЭД.

Больные в зависимости от получаемой терапии были рандомизированы на 3 группы: 1-я — без коррекции терапии МС, получаемой до начала исследования; 2-я — проводилась коррекция терапии только МС; 3-я — проводилась коррекция терапии МС и назначался препарат Импаза для профилактики ЭД. Длительность наблюдения составила 12 мес, но контроль показателей МС (антропометрия, осмотр, биохимические исследования крови) и оценку эректильной функции проводили каждые 6 мес. Сравнивая частоту встречаемости ЭД в разных группах, мы смогли оценить роль разных видов лечения МС в профилактике эректильных нарушений.

В 1-й и 3-й группах было по 51 больному, а во 2-й — 50. К моменту начала исследования 74,5% больных 1-й группы регулярно получали гипотензивную, 19,6% — гипогликемическую, 3,8% — липидснижающую терапию. Из гипотензивных препаратов чаще всего были использованы неселективные р ал ре и о 6л о като р ы (33,3% больных) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (15,7% больных). 11,8% пациентов с артериальной гипертензией не получали систематически гипотензивную терапию. Для снижения уровня сахара в крови 19,6% больных принимали сахароснижающие пероральные препараты из группы производных сульфанилмочевины и бигуанидов. Несмотря на то что 80,4% больных 1-й группы имели дислипидемию, только 3,9% из них получали липидснижающую терапию в виде ингибитора синтеза холестерина (симвастин).

Больным 2-й группы провели лечение всех метаболических нарушений. Для снижения массы тела в основном использовали диетические рекомендации и дозированную физическую нагрузку. После консультации кардиолога в данной группе прием неселективных p-адреноблокаторов (атенолол — 9 больных) и тиазидных диуретиков (гипотиазид — 6 больных) с учетом отрицательного влияния их на эректильную функцию заменили препаратами из группы ингибиторов АПФ (эналаприл — 4 больных), антагонистов кальциевых каналов (амлодипин — 5 больных) и селективных p-адреноблокаторов (бисопролол — 6 больных). Коррекцию уровня глюкозы в крови 8 пациентам с сахарным диабетом (СД) 2-го типа проводили с помощью сахароснижающих препаратов, а у 2 использовали инсулинотерапию. 38 мужчинам с инсулинорезистентностью для повышения чувствительности тканей к инсулину назначали метформин в дозе 500 мг в сутки. Коррекцию уровня липидов у 45 больных проводили диетой (по рекомендациям Европейской холестериновой программы), которую у 8 из них сочетали с приемом статинов. У 3 больных низкие уровни свободного и общего тестостерона сочетались со снижением либидо, и они получали препарат тестостерона сустанон-250 в виде внутримышечных инъекций 1 раз в 3 нед. Больным 3-й группы для коррекции факторов образа жизни и метаболических расстройств применяли те же принципы лечения, которые использовали у больных 2-й группы. Достоверное различие по количеству и характеру получаемой терапии при коррекции метаболических нарушений между 2-й и 3-й группами обнаружено не было. С целью медикаментозной профилактики ЭД у больных 3-й группы дополнительно был использован отечественный препарат Импаза. Пациенты получали импазу ежедневно в виде таблеток под язык независимо от приема пищи в течение 12 мес.

Результаты. Сравнительный анализ показал, что сформированные группы сопоставимы по возрасту и исходным антропометрическим показателям и не имеют достоверных различий. Контрольное обследование через 12 мес показало, что пациенты 2-й и 3-й групп добились положительных результатов в снижении массы тела. Достоверного различия по уменьшению массы тела между 2-й и 3-й группами обнаружено не было. У больных 1-й группы, где не применяли специальных методов коррекции избыточной массы тела, достоверного снижения ИМТ и уменьшения окружности талии за время наблюдения не зарегистрировано. Обсуждение. Профилактика является ключевым методом борьбы с МС. Первые исследования показывают, что устранение факторов риска у людей, склонных к развитию МС, позволяет снизить частоту и тяжесть ЭД, а также других сосудистых осложнений, в том числе СД 2-го типа [15—16]. Кроме того, в последние годы появились работы о том, что устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний нелекарственными методами приводит к снижению вероятности развития ЭД или уменьшению ее выраженности [17].

Динамическое наблюдение в течение 12 мес показало, что степень компенсации имеющихся метаболических и сосудистых нарушений зависит от характера проводимого лечения. Поскольку не все пациенты 1 -й группы получали адекватную и комплексную терапию за время наблюдения, основные компоненты МС прогрессировали и привели к достоверному увеличению количества больных СД 2-го типа, инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией. Отсутствие рациональной терапии способствовало возникновению более тяжелых нарушений липидного профиля, особенно повышению концентрации триглицеридов, что в свою очередь усиливало выраженность имеющихся сосудистых нарушений. За время наблюдения в 1 -й группе количество больных, имеющих клинические и биохимические признаки эндотелиальной дисфункции, резко увеличилось, что, по-видимому, и привело к возникновению нарушений эректильной функции более чем у половины пациентов. Уровень общего и свободного тестостерона у них также снизился, что усилило выраженность ЭД.

Высокая эффективность патогенетической терапии во 2-й и 3-й группах указывает на необходимость коррекции всех метаболических нарушений у больных с МС. В этих группах при адекватном лечении почти одинаково снизились ИМТ, окружность талии, уровни систолического и диастоличе ского АД, улучшились показатели липидного профиля. В качестве гипотензивного средства у этих пациентов чаще использовали ингибиторы АПФ, которые увеличивают чувствительность тканей к инсулину. Прием ингибиторов АПФ наряду с нормализацией липидного обмена и использованием метформина способствовал уменьшению выраженности инсулинорезистентности и предупредил дальнейшее увеличение количества больных СД 2-го типа во 2-й и 3-й группах. Снижение выраженности висцерального ожирения могло способствовать росту уровней половых гормонов во 2-й и 3-й группах.

Клиническая оценка посткомпрессионных изменений диаметра плечевой и кавернозных артерий до и после лечения позволила нам изучить влияние разных видов терапии на функцию эндотелия у больных с МС. Коррекция метаболических нарушений во 2-й и 3-й группах сопровождалась улучшением эндотелиальной функции на плечевой артерии и снижением уровня АДМА. Однако во 2-й группе в отличие от 3-й количество больных с эндотелиальной дисфункцией кавернозных артерий достоверно увеличилось, что привело к развитию ЭД в 8 (16%) случаях. Результаты оценки показателей ПУДКА демонстрируют улучшение эндотелиальной функции в половом члене у пациентов 3-й группы. Об этом также свидетельствует уменьшение в данной группе числа мужчин, имеющих эндотелиальную дисфункцию кавернозных артерий. Данный факт может указывать на благоприятное влияние импазы на эндотелиальную функцию кавернозных артерий. Наряду с комплексной терапией длительный профилактический прием данного препарата достоверно снижал риск возникновения ЭД у больных с МС (5,88%). Причиной выбора именно этого препарата явился ряд факторов, одним из которых является эффективность, доказанная неоднократно в клинических исследованиях, в том числе плацебо-контролируемых. Эффективность импазы в основном отмечается у больных с легкой степенью ЭД, имеющих артериогенные нарушения, наиболее часто встречаемые при МС. Кроме того, механизм действия импазы связан со стимуляцией активности фермента эндотелиальной NO-синтазы, которая активно участвует в регуляции эндотелиальной функции, что также было актуально для наших пациентов. Другими преимуществами данного препарата являются его относительно низкая стоимость, абсолютная безопасность и хорошая переносимость, что немаловажно для больных с МС.

Однако, несмотря на проведение комплексной терапии и использование специальных препаратов для лечения нарушений эрекции, не у всех пациентов с МС удалось предупредить возникновение ЭД. Данный факт еще раз демонстрирует разнородность больных с МС и диктует необходимость применения дифференцированного подхода к их лечению и профилактике МС.

Заключение. Для профилактики ЭД у больных с МС в первую очередь необходимо исключить имеющиеся неблагоприятные факторы образа жизни и провести коррекцию всех метаболических нарушений. Эти мероприятия позволяют уменьшить выраженность и стабилизировать течение МС, снижают вероятность развития нарушения эрекции у данной категории пациентов. Однако для снижения вероятности развития нарушений эрекции у данной категории больных, кроме коррекции метаболических расстройств, необходим прием специальных препаратов, используемых для лечения ЭД.