Инфекционные процессы в нижнем отделе половых путей являются одними из самых распространенных гинекологических заболеваний у беременных и часто становятся причиной серьезных осложнений в период гестации, родов и послеродового периода. В последнее десятилетие на фоне широкого распространения хронических инфекционно-воспалительных процессов, увеличения числа иммунодефицитных состояний, роста числа заболеваний, передающихся половым путем, все большее значение приобретают ассоциации микроорганизмов и активация условно-патогенной микрофлоры.
Одно из проявлений этого процесса - бактериальный вагиноз (БВ) - состояние дисбиоза влагалищного биотопа, характеризующееся высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением числа или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. Среди вагинальных инфекций бактериальный вагиноз занимает лидирующее место.
- наличие в анамнезе воспалительных процессов в органах малого таза;
- фоновые процессы в шейке матки;
- использование гормональных препаратов, антибиотиков:
- нарушение менструального цикла;
- беременность;
- повышенная половая активность;
- ВМС;
К настоящему времени в значительной степени изучена и определен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят облигагао-анаэробные бактерии рода Prevоtеllа (Васtегоides), Fusobacterium, Рерtostreptococcus, Моbiluncus, а также микроаэрофилы Сагdnеrеllа vaginalis и Мусорlаsmа hоminis. Выделить какой-либо ведущий возбудитель не представляется возможным, в среднем вагинальный микроценоз составляют 5-6 ассоциантов.
У здоровой женщины 95-98% состава микрофлоры приходится на лакгоба-циллы, обеспечивающие резистентность влагалищного биотопа. Увеличение уровня эстрогенов во время беременности ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища и как следствие - к увеличению содержания гликогена и повышению степени колонизации лактобактериями. Происходит стимуляция факторов местного иммунитета и увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в содержимом влагалища с целью сохранения беременности и защиты плода от неблагоприятных внешних воздействий.
При БВ концентрация микроорганизмов во влагалищном отделяемом достигает очень больших значений и содержание токсичных веществ резко возрастает. При обследовании женщин с бактериальным вагинозом, даже не предъявлявших субъективных жалоб, значительно повышено содержание эндотоксина не только в содержимом влагалища, но и в цервикальной слизи.
Одним из механизмов индукции бактериями синтеза простагландинов является прямая инвазия плодных оболочек, прилегающих к цервикальному зеву. Это ведет к разрушению амниотических клеток и освобождению лизосомальных ферментов, включая фосфолипазу. Такие вещества, как интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли также участвуют в синтезе простагландинов и в результате - в развитии родовой деятельности.
Известно, что децидуальная оболочка и амнион являются важными источниками ингерлейкина-1 после стимуляции эндотоксином. В некоторых исследованиях обнаружены более высокие уровни интерлейкина-1 в вагинальных выделениях и цервикальной слизи у пациенток с бактериальным вагинозом. Концентрация интерлей-кина-6 в цервикальном содержимом более 410 пг/мл может считаться диагностическим маркером интраамниальной инфекции с чувствительностью 66,8 и специфичностью 90,5%.
Бактериальный вагиноз является значительным фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Частота послеродового эндометрита у родильниц с бактериальным вагинозом увеличивается в 2,2-5,8 раза. Показано, что бактериальный вагиноз является причиной 1/3 всех эндометритов в популяции и у 1/3 родильниц с бактериальным вагинозом послеоперационный период осложняется эндометритом. Вероятность возникновения послеродового эндометрита у пациенток с бактериальным вагинозом возрастает при наличии дополнительных факторов риска, таких, как длительный безводный промежуток (13-24 ч) и юный возраст (менее 18 лет).
- Наличие обильных гомогенных, иногда пенистых белей, которые равномерно покрывают стенки влагалища, скапливаясь на его сводах, иногда стекая наружу и образуя скопления у входа во влагалище.
- рН влагалищных выделений более 4,5; иногда рН достигает 5,5-6,0; тогда как у здоровых женщин рН составляет обычно 3,8-4,5. Для определения рН могут быть использованы как бумажные индикаторы, так и рН-метры различных модификаций. Повышение рН связано с наличием заболевания и является более информативным, чем характер выделений из влагалища Чувствительность данной пробы оценивается в 94-98%, но специфичность данного параметра достаточно низка. Высокое значение рН является индикатором бактериального вагиноза приблизительно в половине случаев. Кроме того, рН влагалища также значительно повышается при неспецифических процессах и хламидийном цервиците, у пациенток, имевших половой контакт за 2 дня до исследования.
- Положительный аминотест с гидроокисью калия (КОН) состоит в появлении запаха гнилой рыбы при добавлении к капле влагалищного отделяемого капли 10% раствора КОН. Положительный тест связан с появлением летучих аминов (путресцин, кадаверин, триметиламин), которые являются продуктом жизнедеятельности облигатных анаэробов. Специфичность аминотеста оценивается в 82%.
- Обнаружение "ключевых клеток" (сlue cells), представляющих собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), на которые по всей поверхности плотно и в большом количестве налипают кокковые и бациллярные микроорганизмы: при этом края эпителиальной клетки могут плохо визуализироваться из-за обилия микроорганизмов. Клетки легко обнаруживаются в неокрашенных нативных мазках и в фиксированных мазках влагалищного отделяемого при любых способах окраски.
- Лейкоцитоз менее 20 в поле зрения.
- Наличие граднерелл.
Достаточно только двух объективных признаков (наличие "ключевых клеток" и положительный аминотест), чтобы довольно точно и быстро диагностировать бактериальный вагиноз. Специфичность сочетания "ключевых клеток" и положительного аминотеста оценивается в 99,5%, диагностическая ценность - в 98,8%.